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암·뇌·심장질환/사망/후유장애(구) 인사노무자문, 손해사정, 정부지원 컨설팅과 기업 노동법 강의 등

암 진단비

보험약관 상 ‘암’이란 비정상적이고 과도하고 조종이 불가능한 세포의 증식을 말하는 것으로 한국표준 질병 사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병을 말합니다.
다만 분류번호 C44에 해당하는 질병인 기타 피부암, 갑산선암, 전암병소인 제자리암 및 경계성 종양은 제외되며 이러한 유사암에 대해서는 암진단 보험금의 10~20%정도를 지급합니다. 암보험의 경우 약관 해석의 문제, 암의 진단 및 질병 코드의 적정성, 의학전 분쟁 등으로 인해 많은 분쟁이 발생하고 있습니다.

뇌혈관·심장질환 진단비

뇌출혈

뇌출혈은 두 개 내에 출혈이 생기는 모든 변화를 말하는 것으로 출혈성 뇌졸중이라고도 합니다.
뇌출혈은 여러 가지 방법으로 구분하고 있으나 크게 외상에 의한 출혈과 자발성 출혈로 구분할 수 있으며 출혈의 원인 또는 발생의 원인에 대한 분쟁이 많습니다.

뇌경색

혈전이나 색전에 의하여 뇌혈관이 막히는 질병을 말합니다. 주된 원인은 동맥경화이고 그 이외 원인으로 심장질병, 혈액질병, 혈관질병, 저산소증 등이 있으며 혈전이나 색전을 일으키는 요인으로는 고령, 당뇨병, 고혈압, 흡연, 비만, 운동부족, 이상지질혈증, 심방세동, 심장병 등이 보고되고 있습니다. 증상이 미미한 경우 혹은 미세혈관의 경색(열공성 뇌경색)의 경우에는 발병시점이 보험기간 이내인지 특정하기 어려우며,  질병분류를 달리하는 경우가 많아 분쟁이 빈번히 발생합니다. 

심근경색

심장근육에 산소와 영양을 주는 혈관이 막혀서 심장근육조직이 괴사하는 질병을 말합니다. 대부분 급격히 발생하여 급사로 이어지는 경우가 많기 때문에 사망전 충분한 검사를 시행하지 못하였거나 CI보험의 복잡한 기준에 의해 분쟁이 많이 발생합니다.

사망

사망의 범위
사망보험에서 말하는 피보험자의 사망에는 보험기간 중 생사가 불분명하여 실종선고를 받은 경우를 포함하여, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 실종의 선고에 준하는 사유 또는 재해(상해)로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 가족관계등록부에 기재된 경우를 포함합니다.
자살
자살의 경우 원칙적으로 보험금이 지급되지 않습니다. 다만 피보험자가 보험가입 후 2년이 경과하여 자살한 경우(생명보험)에는 일반사망보험금을 지급되고, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살을 한 경우(생명보험, 손해보험)에는 재해(상해)사망보험금이지급됩니다.
이에 재해(상해)사망보험금을 지급받기 위해서는 보험금 청구권자가 피보험자가 심신상실 상태에서 사망하였음을 입증하여야만 합니다. 

후유장해

개념

상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실 상태를 말합니다.

후유장해 보험금 = 보험가입금액 X 해당 장해지급률

판정시기

180일

치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없는 증상 고정시점에 하는 것이 원칙으로, 사고일로부터 180일 이내에 증상이 고정되어 치유되면 해당 시점에 평가하고 180일 이내에 확정되지 않은 경우에는 상해 발생일로부터 180일이 되는 날에 평가합니다.

신체부위별 후유장해 평가시기

좌우로 손가락을 움직여 드래그 하세요.

장해구분 6개월 1년 18개월
안구운동 장해 외상 후 1년
신경계장해 외상 후 12개월 동안 지속적인 치료 후 평가
양쪽 코의 후각기능 장해 6개월 이상 고정된 후각의 완전손실
말하는 기능 장해 1년 이상
정신행동장해 의식상실이 1개월 이상인 경우 상해를 입은 후
12개월이 지난 뒤 평가가능
상해를 입은 후 18개월 경과 후 평가(원칙)
평형기능 장해 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 치료 후 평가
추간판탈출증으로 인한 
신경장해
시술 또는 수술 후 6개월 이상 경과한 후 평가
치매 진단시점에 이미 극심한 치매 또는 심한치매로 
진행된 경우 6개월간 지속적인 치료 후 평가
18개월 이상 지속적인 치료후 평가